□ 목적

ㅇ 중증 및 희귀난치성질환 진료에 대한 차상위 계층의 건강보험 본인부담금 면제대상을 확대하여 의료보장성 강화

□ 법적근거

ㅇ 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)

ㅇ 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 및 별표2

□ 시행령 개정에 따른 차상위 본인부담경감 확대(’13.10.1.~)

ㅇ 경감대상 희귀난치성 질환을 건강보험 산정특례에 맞춰 확대(107개→ 141개)

ㅇ 중증질환자(암․중증화상)의 본인부담금을 희귀난치성질환자와 동일 수준으로 경감

ㅇ 심장‧뇌혈관 중증질환자의 입원수술시 본인부담금 면제(최대 30일, 기본식대의 20% 부담)

□ 경감대상 희귀난치질환 확대 (107개→141개)

ㅇ 희귀난치질환 대상에 다제내성결핵 등 37개* 질환 추가

- (대상질환) 여린X증후군, 뼈의 파젯병(빈혈성 골염), 댄디-워커 증후군, 무뇌회증, 분열뇌증, 골화석증, 필레증후군, 다발선천외골증, 클라인펠터증후군 등 * 자세한 사항은【붙임】참고

- (부담변화) 요양급여비용 10% 본인부담, 식대 50% 부담 → 본인부담 전액 면제, 기본식대 20% 부담

* 기존에는 건강보험 산정특례 대상으로 본인부담이 요양급여비용의 10%, 식대의 50%였으나, 차상위 희귀난치성질환자 대상으로 포함되면서 요양급여비용 본인부담 면제, 기본식대 20%로 부담 완화

□ 중증질환자(암, 중증화상) 본인부담 면제

ㅇ 차상위 대상자 중 중증질환(암, 중증화상)의 경우 희귀난치성질환자와 동일하게 본인부담(급여부분)을 전액 면제

- (부담변화) 요양급여비용 5% 본인부담, 식대 50% 부담 → 본인부담 전액 면제, 기본식대 20% 부담

* 기존 희귀난치성질환자로 등록되어 있던 악성신생물(암), 백혈병은 중증질환자로 분류함 (혜택은 기존과 동일)

□ 중증질환자(심장, 뇌혈관) 입원수술시 본인부담 면제

ㅇ 차상위 만성질환자 및 18세 미만아동 중 암․중증화상 외의 중증질환(심장․뇌혈관)의 경우에는 중증질환자 산정특례기간* 중에 한하여 본인부담금 면제

- (산정특례 기간) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의해 입원하여 1회 수술당 최대 30일

- (부담변화) 요양급여비용 5% 본인부담, 식대 50% 부담 → 본인부담 전액 면제, 기본식대 20% 부담

□ (신규신청) 확대된 37개 희귀난치 상병이 있는 사람 및 증증질환자(암, 중증화상)

* 기존에 악성신생물(암), 백혈병으로 희귀난치성 질환자로 등록되어 있던 사람은 별도의 신청없이 국민건강보험공단에서 자동으로 중증질환자로 변동 처리 (혜택 동일)

ㅇ 경감인정신청서(사회복지서비스 및 급여제공신청서)에 필수 구비서류 등*을 첨부하여, 거주지 관할 시·군·구(읍·면·동)에 제출하여야 함

* 필수 구비서류(최근 3개월 이내에 발급된 진단서, 가족관계등록부 증명서, 임대차계약서), 추가제출서류(해당자에 한하여 제출)

ㅇ 신청서 등을 접수한 시·군·구에서 소득인정기준, 부양요건 등을 조사한 후, 조사결과를 14일 이내에 국민건강보험공단에 통보

- 국민건강보험공단에서 15일 이내에 인정여부를 결정하여 신청인에게 결과 통보

* 본인부담 면제 혜택은 공단의 본인부담경감대상자 ‘결정일’부터 적용됨(시행규칙 제 17조)

□ (종별 변경신청) 차상위 만성질환자 및 18세 미만아동 중 건강보험 본인부담 산정특례에 기 등록되어 있는 자

ㅇ 별도의 신청 절차없이 희귀난치성․중증질환자로 등록되어 10.1일부터 본인부담 면제 혜택이 적용됨 (공단에서 일괄 종별 변경 등록)

* 건강보험 산정특례 제도 : 건강보험에서 일반가입자의 중증․희귀난치질환 의료비 부담완화를 위해 해당질환 급여비의 5%(암, 심‧뇌혈관질환), 10%(희귀난치성질환자)만 본인이 부담하는 특례제도

□ (종별 변경신청) 차상위 만성질환자 및 18세 미만아동 중 확대된 37종의 희귀난치질환이나 중증질환(암, 중증화상)에 해당하나, 건강보험 본인부담 산정특례에 등록되어 있지 않은 자

ㅇ 차상위 본인부담경감 변경 신청서, 진단서 등을 국민건강보험공단 관할 지사에 제출하여야 함

- 별도의 소득 및 재산조사 없이 사실관계 확인 후, 국민건강보험공단에서 14일 이내에 변경여부를 결정하여 신청인에게 결과 통보

※ 본인부담 면제 혜택은 공단에 변경신청서 및 관련서류를 ‘접수한 날’부터 적용

□ 차상위 만성질환자 및 18세 미만아동 중 암․중증화상 외의 중증질환(심장․뇌혈관)으로 입원하여 수술을 받은 경우는 별도의 신청 및 등록 절차없이 본인부담 면제 혜택 부여함

□ 차상위 만성질환자 등록 신청시 진단서 인정 기준 완화

ㅇ 정신질환 상병(F00~F99)으로 만성질환 차상위 신청 시에는 ‘최종진단’에 의한 진단서뿐만 아니라 ‘임상적 추정’에 의한 진단서도 인정('13.10.1.~)

※ 정신질환 이외 상병은 ‘최종진단’에 의한 진단서만 인정

1. 지원대상자

① 희귀난치성․중증질환자

- 141개 희귀난치성질환 및 중증질환(암, 중증화상)을 가진 자

* 희귀난치성질환목록은【붙임 1】참조

② 만성질환자

- 희귀난치성질환 또는 중증질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나, 6개월 이상 치료를 필요로 하는 자

③ 18세 미만인 자(18세가 도래하는 날이 속하는 해)

※ 다만, 18세 이상 20세 미만의 중·고등학교 재학생은 20세가 도래하는 날이 속하는 달까지 인정하고, 20세에 도래하기 전에 중·고등학교를 졸업하는 경우에는 졸업하는 달까지 인정

2. 지원내용

① 요양급여비용 본인부담 경감

- 내용: 지역가입자에 대한 보험료 전액 국고 지원

- 방법: 기존 세대에서 별도세대로 분리 후 보험료 산정 지원

3. 대상자 선정

① 소득인정액 기준

- 기준세대의 소득인정액*이 국민기초생활보장법 제6조 제2항에 따라 공표되는 최저생계비의 120% 이하인 자

* 소득인정액：기준세대의 소득 및 재산을 더하여 계산한 가액

② 부양의무자 기준(부양요건)

- 차상위 본인부담경감을 적용받고자 하는 자가 부양의무자*가 없거나, 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 자

* 부양의무자：희귀난치성질환자 등 1촌의 직계혈족 및 그 배우자

4. 신청 절차

① 신청시기

- 희귀난치성․중증질환자, 만성질환자 및 18세 미만인 자 등 본인이 조건에 부합된다고 생각하면 즉시신청 가능

② 신청인 및 신청기관

- 차상위 본인부담경감 대상자 본인 또는 대리인이 신청서 등 구비서류를 갖추어 거주지 관할 시·군·구(읍·면·동)에 신청

③ 제출서류

- 차상위 본인부담경감 신청서(사회복지서비스 및 급여제공/변경신청서), 최근 3개월 이내 발급된 진단서 1부, 가족관계등록부의 증명서 1부, 임대차계약서 및 기타 추가서류(해당자에 한함)

5. 대상자 선정 절차

① 서류를 제출받은 시·군·구(읍·면·동)

- 차상위 본인부담경감 기준세대 및 부양의무자의 소득·재산 등 소득인정기준과 부양의무자 유무 등 부양요건 등을 조사

- 조사결과를 14일 이내에 국민건강보험공단에 송부

② 국민건강보험공단

- 조사결과를 받은 후, 15일 이내에 인정여부를 결정하여 신청인에게 결과 통보