의료비 지원신청서

신청항목

정기의료비지원☐ / 기타☐

기본사항

성명

성별

남자☐ / 여자☐

최 근 사 진

(필 수)

생년월일

휴대폰번호

주소

자 격 기 준

저소득층 한부모가족☐  /  기초생활수급자☐  /  차상위☐

기타 저소득층☐

의 료 보 험

의료급여1종 ☐ / 의료급여2종 ☐ / 차상위본인부담경감대상자☐ /

지역건강보험☐ / 직장건강보험☐(가입자명:           , 관계:       )

병 명

(한글명으로 기재)

발병 시기

년      월      일

치료 상황

입원치료☐  /  통원치료☐

장 애

유☐ / 무☐

장애명 및 급수

주 거

자가 소유□ (                           원)

전     세□ (본인부담보증금:              원)                  * LH/SH 부담보증금               원

월세/임대□ (본인부담보증금:              원/월            원) * LH/SH 부담보증금               원

가족관계증명서

기준

(본인포함)

관계

성명

연령

성별

직업

동거여부

기타사항

본인

-

부

모

배우자

자녀

자녀

정 부 지 원

한부모가족□ (정부지원금: 월              원)

수급권자□ (생계급여: 월              원 / 주거급여: 월             원)

국민연금□ (월           원)

기초연금□ (월           원)

장애인연금□ (월          원)

타 기관 지원 사항

유□ (단체명:              / 지원금액:                원 / 지원기간:                   )

무□

신청기관

담당자 소견

(구체적으로 기재)

신청기관명 :

전화번호 :

담당자명 :                         (서명 또는 인)

	사회복지	다 정 한 사 람 들
	법 인

주소 : 서울 종로구 종로9길 8 (인사동)      / 홈페이지 : http://www.dajunghan.or.kr

전화 : 02-723-0460 / 팩스: 02-732-8822  / 이 메 일 : dajung2008@hanmail.net

다정한사람들 복지재단 개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 동의서

다정한사람들 복지재단은 「개인정보 보호법」법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 지원 대상자의               개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 다정한사람들 복지재단은 「개인정보 보호법」에 근거하여 다음과

같이 개인정보 및 민감 정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

■ 개인 정보 수집 및 이용

1. 개인정보의 수집·이용  목적: 의료비 지원 사업 관련 상담 및 의료비 지원 대상자 선정 심사

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 인적사항: 성명, 연령, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격기준(한부모가족, 수급자, 차상위, 저소득),

의료보험상태.

- 관련사항: 계좌번호, 주거 현황, 본인 및 가족 구성원(가족관계증명원상)의 연령·성별·직업·동거 여부,

정부 지원금 수령 사항, 타 기관 의료비 지원 사항, 기타 의료비 지원 신청 대상자 기입 정보.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 상기 개인정보의 수집·이용 목적 소멸 시까지

4. 개인정보 제공 및 이용에 관한 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

- 귀하는 개인정보 제공 및 이용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부 시 의료비 지원 신청이

제한될 수 있으며, 의료비 지원 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

■ 민감 정보 수집 및 이용

1. 민감 정보의 수집·이용  목적: 의료비 지원 사업 관련 상담 및 의료비 지원 대상자 선정 심사

2. 수집하는 민감 정보의 항목: 사진, 병명, 치료방법, 발병 시기, 장애유무, 장애명 및 급수,

의료기관 진단서 및 소견서 내용, 신청기관 담당자 소견.

3. 민감 정보의 보유 및 이용기간: 상기 민감 정보의 수집·이용 목적 소멸 시까지

4. 민감 정보 제공 및 이용에 관한 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

- 귀하는 민감 정보 제공 및 이용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부 시 의료비 지원 신청이

제한 될 수 있으며, 의료비 지원 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

■ 기타 사항: 다정한사람들 복지재단의 의료비 지원으로 사적이전소득이 반영되어 기초생활수급자, 한부모가족,

차상위, 타 기관의 지원 자격이 탈락되는 경우 전적으로 동의인에게 책임이 있습니다.

상기 내용과 관련하여 충분히 이해하였으며, 개인정보 및 민감정보수집 및 이용에 동의합니다.

년        월       일

동의인：               (서명)

사회복지

다정한사람들 복지재단 귀중

법    인

▣ 신청시 제출서류 및 제출방법

※ 제출서류 일체 최근 3개월 이내 발급받은 문서만 가능하며, 대상자 본인의 주민등록번호는 모두 “공개” 된

구분

신청기관 작성 및 제출 서류

대상자 준비 서류

필수

서류

1. 신청기관 추천 공문 1부.

2. 의료비 지원신청서 1부.

(신청기관에서 대상자 상담(배포 파일

의 메모란 필수 확인) 후 작성)

1. 개인정보 수집 및 이용· 제공 동의서 1부.

(신청기관에서 안내)

2. 주민등록등본 1부.

(대상자 외 주민등록번호 비공개 발급)

3. 가족관계증명서(상세) 1부.

(대상자 외 주민등록번호 비공개 발급)

4. 진단서 또는 소견서 1부.

5. 통장사본 1부.

(본인명의 통장만 가능, 압류방지통장 불가)

해당자

제출

서류

1. 기초생활수급자 또는 차상위 증명서 1부.

한부모가족증명서 1부.

(수급자 및 차상위, 한부모가족에 한함)

2. 건강보험료 납부확인서 1부, 소득증빙 서류 1부.

(기타 저소득층에 한함)

3. 건강보험 자격확인(통보)서 1부.

(직장건강보험 가입자)

제출처

이메일 : dajung2008@hanmail.net  [제목 : 의료비지원신청(기관명-신청 대상자이름)]

서류를 제출해야 함.

▣ 협조 안내

■ 한 세대(부부 또는 직계관계) 중복 지원은 되지 않습니다.

■ 제출하신 자료는 「저소득층 의료비 지원사업」의 심사기준 자료로만 활용됩니다.

■ 추천공문에 ‘기관직인’과 의료비지원신청서에 ‘담당자명’과 ‘서명 또는 도장’이 없으면 서류심사를

할 수 없습니다.

■ 많은 서류들이 들어오기 때문에 첨부서류는 한번에 제출 부탁드립니다.

■ 기관의 추천 결과를 회신공문으로 보내드리고 있사오니, 반드시 공문으로 제출 부탁드립니다.

■ 도움이 필요한 분들에게 많은 관심 가져주셔서 감사드립니다.

사회복지

다 정 한 사 람 들

법    인

주소 : 서울 종로구 종로9길 8 (인사동)      / 홈페이지 : http://www.dajunghan.or.kr

전화 : 02-723-0460 / 팩스: 02-732-8822  / 이 메 일 : dajung2008@hanmail.net

3개월이내 증명사진

(휴대폰 촬영 사진 부착 가능)

가입자가 대상자 본인일 경우

본인 성명 기재,

대상자가 피보험자일 경우

“관계”를 필수 기재해 주시기

바랍니다.

4대 증증질환

(암·심장·뇌·희귀난치)이 아닌

다른 질병만 있는 대상자는 지원 불가합니다.

현재 상황 or 향후 치료 계획에

대한 내용을 체크하여 주시기 바랍니다.

보증금 중

LH/SH 대출금이 있는 경우

기재하여주시기 바랍니다.

가족관계증명서 첨부

(본인 외 다른 가족 주민등록번호 비공개 발급)

정확하게 빠짐없이(사망자포함)

기재 부탁드립니다.

급여 금액 누락 시,

담당자분과 재연락이 필요하여

신청 지연의 요인이 됩니다.

건강상태, 생활실태, 담당자의견등을 기재해 주시기 바랍니다.

담당자 서명 누락 시,

신청 지연의 요인이 됩니다.

* 애써주신 담당자님께

감사드립니다. *